精索静脉曲张传统手术治疗方案

    轻度精索静脉曲张无症状或症状轻微，可试行保守治疗，如阴囊托带（可用紧身内裤替代）、局部冷敷、避免劳累和久站、有规律的性生活、以减少盆腔及会阴部充血，促进静脉回流。部分患者症状可有不同程度的缓解。症状较重已影响日常生活或经保守治疗效果不佳的患者，可考虑行手术治疗。对于精索静脉曲张伴有不育的患者，应推荐手术治疗，以去除这一致不育因素，提高睾丸生精功能、改善精子的质与量，并预防和治疗睾丸萎缩。

        以往认为一些轻度患者在性成熟后曲张静脉有可能自行缓解，因此，对轻度精索静脉曲张，无症状又不影响生育的患者，大多主张暂不处理。随着亚临床型精索静脉曲张研究的深人，目前认为亚临床型精索静脉曲张也会影响睾丸的功能，因此，应积极治疗各种类型的精索静脉曲张患者。有人甚至主张青少年一旦发现有精索静脉曲张，应尽早进行手术以免影响以后的生育能力。

        传统的开放式手术

        1.精索内静脉高位结扎术手术原则是在腹膜后、腹股沟管内环水平以上高位结扎和切断精索内静脉。常用的术式有两种：

        ①腹膜后精索内静脉高位结扎术：以内环为起点，做5-8 cm的平行于腹股沟韧带的切口，切开腹外斜肌腱膜，钝性分开腹内斜肌和腹横肌，将腹膜推向内上方，于腹膜后脂肪中找出精索内静脉，可轻轻牵拉睾丸再次确证精索内静脉，一般为1-2根，尽量在高位结扎，并将其切除一段。逐层关闭腹壁切口。本术式简单确切，但结扎应在精索内静脉汇合处的上方，如还有分支未与结扎，则术后可能会复发。术后一般无需放置引流。术中辨认出精索内静脉后，若在结扎切断之前轻轻挤压同侧睾丸及阴囊数分钟，使淤滞的血液快速回流，再进行结扎，会对患者主观症状的改善产生良好的效果。

        ②经腹股沟精索内静脉高位结扎术：在腹股沟管上做一平行于腹股沟韧带的斜切口，起自内环，长4cm左右，做此切口时，可嘱患者咳嗽，即可判断腹股沟管的位置。切开皮肤、皮下组织，暴露腹外斜肌腱膜，然后在适当部位切开一小口，由此伸人组织剪，紧贴腱膜背侧，逐步剪开，可同时剪开外环，此时注意勿误伤髂腹股沟神经。切开提睾肌后，于内环处仔细游离曲张的静脉，分别结扎，并切除2-3 cm，再将断端结扎一起，以缩垃精索。操作时避免在外环处游离解剖，防止损伤侧支循环，新建外环口不要过紧。按层缝合切口，不要漏缝Scarpa筋膜，如皮下组织对合良好，则有利于皮肤切口的愈合。

         腹膜后精索内静脉结扎术的优点是易分离出1-2支主干静脉，手术时间短，手术范围小，疗效确切，因结扎位置较高，即使误伤睾丸内动脉，影响不大。缺点是位置较深，有一定的技术难度，有时精索内静脉被腹膜后脂肪包裹，难以寻找，尤其对于肥胖的患者。经腹股沟精索静脉结扎相对较易掌握，适用于偶尔行精索静脉曲张手术的医生。缺点是手术范围广，创伤较大，需在近外环处结扎较多的蔓状静脉，若漏扎则易复发。

        2.转流手术为了减少术后睾丸、阴囊水肿等并发症，进一步提高疗效，有学者尝试了多种精索静脉的转流手术，现简单介绍如下：

        ①精索内静脉一腹壁下静脉转流术：采用腹股沟切口，解剖出精索内静脉，然后分出腹壁下静脉，并结扎其远端，近端与精索内静脉作端端吻合。大部分患者手术当日曲张静脉即可消退。转流前后静脉内平均压力差为0. 04 kPa，随访精液指标有改善。

        ②精索内静脉一髂外静脉吻合术：采用腹股沟斜切口，分离出精索内静脉和髂外静脉，结扎精索内静脉近端，远端精索内静脉修成斜面，用心耳钳夹住髂外静脉前壁，剪除一小块血管壁，其大小等于或稍大于精索内静脉口径，7-0缝线行端端吻合术，夹角为150-30。。吻合后压力差可达0. 02 kPa。该术式优点为可缩短精索内静脉行程，改变精索内静脉的注人角度，消除肠系膜上动脉冲击左肾静脉对左精索内静脉回流的阻力，乙状结肠压迫左精索内静脉的面积减少。

         ③精索静脉一旋髂浅静脉转流术：同样采用腹股沟斜切口，游离出旋髂浅静脉，取1支结扎远心端，近心端与外径1-2 mm的精索静脉近睾端吻合，远睾端结扎，吻合角度在90o以上，吻合成功后，再将其他精索静脉切断、结扎。其优点为吻合容易，操作较简单，万一失败还可该用腹壁浅静脉。不适宜该术式的情况为同侧大隐静脉曲张及股静脉有阻塞者。

         ④显微分流术：切口同上，先分离出腹壁浅静脉，结扎近心端。游离精索，将1支静脉留用，其余分别结扎。再游离出腹壁下静脉，结扎远心端，将精索内静脉与腹壁下静脉近心端行端端吻合术，再将靠近腹壁浅静脉之精索内静脉蔓状粗大的静脉丛与腹壁浅静脉近心端作端侧吻合。可保证分流通畅，提高手术成功率，压力测定与精液质量均有明显改善。

        近年来国内不少作者报道多种精索内静脉转流手术，虽然术中测压显示转流手术后静脉压比单纯结扎者低，但缺乏远期对照资料，难以评价其实际疗效。一般认为此种复杂的转流手术不能取代简单的传统高位结扎手术，只适宜用于曲张静脉结扎后复发及少数双侧严重曲张的患者。也有人报道精索筋膜管薄弱、提睾肌退化是造成精索静脉曲张的原因之一，并开展了精索筋膜肌管折叠术，通过收紧精索筋膜管，促进了蔓状静脉丛的血液回流，还可防止精索内静脉的血液反流。此术式的疗效尚需临床继续观察，可能对无静脉瓣功能不全是一种更为适宜的手术方法。