(三)体格检查
重点应该放在性器官和第二性征方面。
（四）实验室检查
由于目前对男性更年期综合征的病因学研究主要集中在雄激素作用低下方面，况且临床症状往往带有一定的主观感觉性和非特异性，因此还是推荐应该将激素功能测定作为重要的诊断手段之一，并对于那些怀疑存在性腺功能低下或者高危人群进行激素功能测定。但是，在目前缺乏雄激素活性可靠指标的情况下，我们难以获得更加直接的证据，因而只能在研究和指导临床工作中采用一些间接证据，证明血清雄激素水平低下成为诊断中老年男子雄激素水平部分缺乏综合征（PADAM）和性腺功能低下的另外一个重要因素。近几十年来的微量检测技术和内分泌学的进步为实验室诊断PADAM和迟发性性腺功能低下提供了充分的技术和理论支持，许多学者从不同角度研究雄激素水平与中老年男性的关系。但是单纯依赖实验室的激素分析结果，也容易造成误诊，准确测定雄激素并对结果给出科学合理的解释还不是简单的事情。
1.雄激素的测定
根据取材的不同，雄激素的测定可包括血清和唾液两种，主要的临床检测样本来自于血清。血清内分泌激素测定主要是检测雄激素水平，包括总睾酮，尤其是游离睾酮（FT）和生物可利用睾酮（Bio-T）的检查。
总睾酮水平是目前常使用的分析指标，且在许多医院还只能测定血清总睾酮水平，多数实验室给出的正常范围是260～1000ng/dL（9.02～34.7nmol/L），或300～1100 ng/dL。对于PADAM患者来说，血清总睾酮水平往往接近或低于13 nmol/L（相当于375 ng/dl）。此外，SHBG水平的升高可以导致总睾酮水平正常的男性出现性腺功能低下。虽然血清总睾酮测定简单易行，但是对结果的解释应该十分谨慎，尤其是对于年龄过大或肥胖者，可能导致对老年男性性腺功能低下的低估或对肥胖者的过高估计。Morley等（2002）进行的一项研究证实，与生物可利用睾酮的测定结果相比较，总睾酮的测定结果可以造成的误诊率达到42%，其中假阴性结果为26%，而假阳性结果16%。
（2）游离睾酮和生物可利用睾酮
一般认为，中老年男子的总睾酮水平随着年龄增加只发生很小的变化，它不能准确反映与年龄相关的生物可利用睾酮水平的下降，而真正的组织可以利用的雄激素水平是不能单纯通过测定总睾酮来确定的，因而总睾酮的测定结果只能作为诊断的参考依据，而不是直接证据。
导读：关于雄激素的测定及其意义，下文中将介绍很多相关内容，比较复杂。总结起来可以概括为：“总睾酮临床常用，可以用于粗筛。游离睾酮结果不稳定，临床应用受限制。生物可利用睾酮理论上准确，但因测定困难，现在主要用于科研。”
测量游离睾酮水平诊断PADAM/性腺功能低下的准确性明显优于测量总睾酮水平，这是由于SHBG随着年龄而增加，使得中老年男子的总睾酮水平不容易出现低下现象的假象正常情况，但是游离睾酮的检测结果不十分稳定，并且难以进行质量控制，因此并没有被广泛使用。青年男子的游离睾酮约占总睾酮的±2%。由于年龄相关的SHBG结合能力的增强，老年男子的游离睾酮仅1%～1.5%。但是到目前为止，游离睾酮的年龄相关调整后的正常范围后的低线值还没有后确定，就如同总睾酮的正常低值没有确定一样。
血清生物可利用睾酮（Bio-T）水平比总睾酮更能准确反映中老年男子的雄激素水平和作用，是睾酮产生生物学效应的关键成分。Bio-T 是由游离睾酮和白蛋白结合睾酮组成，男性衰老过程中Bio-T的降低不仅反映了睾酮合成的减少，也反映了SHBG的增加。Bio-T的测定已经可以在一些实验室进行，但很遗憾的是，由于测定Bio-T水平的程序十分困难，许多实验室对其检测的收费较高，还不能普遍接受，因而限制了该项检查的普遍开展，方法本身也难以自动化完成。值得注意的是，生物可利用睾酮（Bio-T）值降低的界定可能会受到种族、地区和测定方法的差异等因素影响，因而应建立自己的标准。 当只能进行总睾酮、SHBG、白蛋白和SHBG结合睾酮KD测定时，有许多计算方法可以间接推断游离睾酮水平和生物可利用睾酮水平。
当只能进行总睾酮、SHBG、白蛋白和SHBG结合睾酮KD测定时，有许多计算方法可以间接推断游离睾酮水平和生物可利用睾酮水平。
2.其他激素水平的测定
其他的激素测定还包括黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、生长激素（GH）、雌二醇（E2）、泌乳素（PRL）、瘦素（来普汀）、促甲状腺激素（TSH）、三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）以及皮质醇等也可以出现相应的变化。血和尿中的促性腺激素水平有所升高，但是上升比较缓慢，个体差异也很大，目前主要测定血清内的相应激素水平。
（五）其他检查
全面的常规临床生化检查有助于确定疾病诊断、判断病情、鉴别诊断和指导治疗。临床生化检查包括尿酸、肌酐、电解质、空腹胆固醇和甘油三酯、肝脏功能、血尿常规等。此外，对于临床上已经符合男性更年期综合征诊断标准的患者，进行全面的体格检查和临床生化检查还有更重要的意义，可以帮助我们判定病情的严重程度和合并症，从而指导临床治疗方案的选择及判断预后。
（六）排除器质性疾病
由于更年期年龄阶段也是许多年龄相关疾病的高发阶段，许多疾病的临床症状可能与更年期综合征的症状相互重叠、彼此影响，极其容易造成误诊而延误治疗。因此，在对更年期男性诊断更年期综合征之前，必须除外（垂体和/或睾丸）器质性疾病。详细内容参见鉴别诊断章节。
（七）诊断性治疗
一旦对患者做出PADAM/性腺功能低下的诊断，应该进行试验性睾酮补充治疗，如果患者的病情有明显改善，则可达到诊断和改善患者临床症状的双重目的。即通过外源性补充睾酮，使其在人体内达到正常生理浓度，从而消除由于PADAM/性腺功能低下所导致的生理变化及临床症状。
上述病例被误诊误治长达 6 年之久，分析原因如下：
（一）对男性更年期综合征的确切涵义和如何诊断不了解
长久以来，男性更年期综合征没有引起公众注意，男性更年期综合征不如女性更年期所经历的那样明显，临床表现比较微妙，使得人们容易忽视它。
（三）没有对患者进行全面的精神检查和精神分析
（四）实验室检查项目的缺乏也限制了对男性更年期综合征的准确诊断
归纳与总结
二：男性更年期综合征的鉴别诊断
北京协和医院泌尿外科 李宏军
摘 要：男性更年期综合征的诊断首先需要排除其他的器质性疾病和具有明确诊断的疾病，主要包括明确疾病或异常引起的勃起功能障碍，抑郁症和痴呆，中年危机综合征与衰老，肺结核、风湿以及晚期肿瘤，甲状腺功能低减症，前列腺癌和白血病，糖尿病，其他内分泌系统功能紊乱。
关键词：男性更年期综合征 鉴别诊断 抑郁症 老年性痴呆 中年危机综合征 甲状腺功能减低症
明确疾病或异常引起的勃起功能障碍
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鉴别 |
同 |
异 |
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男性更年期综合征 |
勃起功能障碍（ ED ） |
不进行睾酮补充治疗，而是单纯治疗性功能，往往是不会获得满意结果 |
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脑下垂体泌乳素瘤 |
可伴或不伴头疼和视力、视野的改变，蝶鞍造影或平片可发现肿瘤，血浆内分泌检测泌乳素水平明显增高 |
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糖尿病 |
血糖、尿糖和糖耐量异常，并有胰岛素分泌减少或受体功能异常 |
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治疗用药 |
有明确的用药史 |
抑郁症和痴呆
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鉴别 |
同 |
异 |
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男性更年期综合征 |
精神症状的出现 |
生理因素引起 |
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抑郁症 |
多由社会心理因素引起，情绪低落时间较长，程度较重，影响了正常的精神活动，且伴有躯体症状 |
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老年性痴呆 |
多由生理因素引起，其智能损害是全面而持久的，表现为记忆力下降、注意力不集中、思维及理解困难、情感淡漠、个性及行为改变，但无意识障碍 |
（一）抑郁症
抑郁症(抑郁症通常指的是情绪的障碍，是一种以心境低落为主要特征的一类心理障碍及精神疾病的综合征。这种障碍的表现形式可能从情绪的轻度不佳到严重的抑郁。)在不同的人，以不同的方式自我表现，同一个人在其一生的不同时期，对复杂事情的反应也常常表现不同，所以极其容易与男性更年期综合征相互混淆。在我国抑郁症的发病率(全球抑郁症的发生率约为 3.1% （据世界卫生组织统计）)高达 5% ～ 8% 。这些病人多由社会心理因素所引起，并且与男性更年期综合征极其难以区分，尤其是轻型的抑郁症。早期轻型抑郁症往往缺乏重型抑郁症的幻视、幻听、幻触、幻想和严重的失眠，也无食欲、体重和性欲的明显下降，缺乏明显的沮丧、悲观绝望、无用感和孤独感等。此外，轻型抑郁症患者还常有较多的躯体化不适，可以表现为体重减轻、睡眠食欲差、软弱疲惫、头痛、胸腹部不适等，经过综合医院的多方面检查，结果多为正常，这也与男性更年期综合征不易区分。与正常人的情绪低落区别在于抑郁症病人的情绪低落时间较长，程度较重，影响了正常的精神活动，且抑郁症病人的情绪低落伴有躯体症状。但是轻型抑郁症常伴有较多的神经症症状，只要发现其内在的心境和认知症状，注意掌握抑郁症的临床特点，一般不容易误诊。结合必要的辅助检查，区别两者会变得容易些。
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鉴别 |
同 |
异 |
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男性更年期综合征 |
抑郁和早衰等 |
主要由生理因素所致，是有时间限制的一个特殊年龄阶段 |
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中年危机综合征 |
主要由精神心理因素所致 |
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衰老 |
持续无时间限制的过程 |
甲状腺功能低减症
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鉴别 |
同 |
异 |
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男性更年期综合征 |
临床症状有重复 |
特定年龄阶段；睾酮、生长激素、 DHEA 和雄烯二酮陆续开始降低 |
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甲状腺功能低减症 |
可发生在各个年龄段；甲状腺激素及其相关实验指标测改变包括血清甲状腺激素、促甲状腺激素、甲状腺摄131I 率、 TSH 试验和 TRH 试验、甲状腺自身抗体等 |
甲状腺功能减低症(甲状腺功能减低症（简称甲减）是由各种原因引起的血清甲状腺激素缺乏或作用发生抵抗而表现出的一组临床综合征，包括机体代谢、各个系统的功能减低和水盐代谢障碍等。 )患者的临床表现多种多样，缺乏特异性，主要表现以代谢减低和交感兴奋性减低为突出，病情较轻的早期甲减患者可以完全没有症状。甲状腺激素可以促进机体的氧化产热和新陈代谢，因此甲减患者容易表现出怕冷、少汗、皮肤苍白发凉；甲减可引起水钠潴留，组织水肿，表现为颜面浮肿、声音嘶哑和体重增加；甲减可导致维生素 A 代谢障碍，表现为皮肤干燥、粗厚脱屑、毛囊角化、眉毛外 1/3 脱落，指（趾）甲脆而增厚；甲减交感神经的兴奋性降低，表现为表情呆板、反映迟钝；甲减使得对垂体 TSH 的抑制作用减弱，使患者甲状腺滤泡增生肥大，甲状腺肿大；甲减时促进胆固醇分解作用小于促进合成作用，导致血清胆固醇升高；甲减会导致智力减退、记忆力下降，尤其是近事遗忘，反应慢，抑郁；甲减患者心搏缓慢而弱，心音低钝，心肌假性肥大，心电图低电压，窦性心动过缓；甲减时胃肠活动减缓，表现为食欲减低、纳差、胃酸减少、腹胀、便秘等胃肠道症状；甲减导致对呼吸中枢驱动力减弱，加之梯级代谢减慢、氧耗量下降、呼吸肌软弱、咽喉水肿和血流减慢等，会引起睡眠呼吸暂停；甲减还会导致假性肌肥大和皮下水肿。
4和 T3，包括 FT4和 FT3）测定、促甲状腺激素（ TSH ）测定、甲状腺摄131I 率、 TSH 试验和（促甲状腺激素释放激素） TRH 试验、甲状腺自身抗体（甲状腺球蛋白抗体， TGAb ；甲状腺过氧化物酶抗体， TPOAb ）测定等。
其他疾病
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鉴别 |
同 |
异 |
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男性更年期综合征 |
血管舒缩症状（如潮热、出汗等）和体能降低症状（乏力、食欲下降和体重下降等） |
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肺结核 |
有午后低烧、夜间盗汗、既往结核病史、结核菌素试验异常、体内有结核病灶、抗结核治疗有效 |
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风湿 |
通过特定的病史、免疫学检查而判定 |
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晚期肿瘤 |
可发现原发癌瘤病灶、特定的瘤标和一些肿瘤相关的生化改变 |
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男性更年期综合征 |
骨关节的疼痛和骨质疏松 |
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前列腺癌
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原发病灶，酸性磷酸酶、 PSA 测定，影像学检查等可协助诊断 |
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白血病 |
有造血和凝血机制的异常，血象分析和骨髓穿刺可以明确诊断 |
总结
三： 男性更年期综合征的一般治疗原则摘 要：尽管目前我们对男性更年期综合征的认识还比较肤浅和有限，但处在更年期阶段的男性需要帮助并正在寻找帮助，目前认为：①选择雄激素补充治疗要慎重，只有具有更年期临床症状同时伴有雄激素缺乏的患者才适合于雄激素补充治疗；②需要建立治疗规范；③主张采用综合治疗原则，任何单一的治疗药物或方法都不可能获得满意的效果；④如何更加合理、有效地解决男性更年期综合征的治疗问题仍然需要探索。
四：PADAM患者睾酮补充治疗应该遵循的一般原则
摘 要：对于以雄激素部分缺乏为主要病因的男性更年期综合征（PADAM）患者，可以考虑进行睾酮补充治疗（testosterone supplement therapy, TST），尽管目前暂时还不可能提出一个十分合理且理想的TST治疗方案，但是一些基本的原则性意见还是可以指导当前的临床实践，主要包括：①明确适应证；②治疗前后的安全性评估；③选择药物要经济、方便、易于调节且模拟人体自然节律；④选择合适的药物剂量；⑤恰当的治疗方式；⑥个体化的治疗周期/疗程；⑦其他。
是否进行 TST 治疗还没有统一的标准，但总体上来说需结合患者的临床表现和雄激素水平全面考虑，这对您来说可能是一个挑战与提高的过程。
雄激素水平低下并具雄激素缺乏表现是行TST的适应证
首先要明确 PADAM 患者性腺功能低下的诊断以及病情的严重程度，这是在睾酮补充治疗前所必须明确的指征，毕竟男性性腺功能低下的临床表现缺乏严格的特异性，某些疾病的临床表现可能与性腺功能低下的临床表现相互重叠，因而可能与雄激素水平部分缺乏之间没有明确的关系。 PADAM 患者应该具有雄激素作用不足的临床表现，同时伴有雄激素水平低下，尤其是生物有效性睾酮水平降低至正常年轻男性的正常低线值以下。
我们推荐血清总睾酮水平接近或低于 13 nmol/L （相当于 375 ng/dl），或游离睾酮接近或低于正常低值，就是进行睾酮补充治疗的指征之一，建议 TST 的启动一般应该满足如下的激素检测标准：血清总睾酮 <10 ～ 13 nmol/l 、生物可利用睾酮 <5 nmol/l 、游离睾酮 <0.225 nmol/l。
治疗前后须进行安全性评估
导读：我们在选择 TST 时除了熟悉睾酮制剂外，更重要的是必须全面掌握病人情况，包括治疗前的检查和开始治疗后的随访。
选择药物要经济、方便、易于调节且模拟人体自然节律
雄激素分泌自然节律。人们终将不太关注睾酮分子是如何被转运到血液循环内的，而更加关注的是这种转运发生的时间。尽管模拟人体睾酮分泌的每日节律性给药的重要性还不是十分清楚，但是人们更愿意让睾酮补充不至于影响人体的自然分泌节律，不抑制自身睾丸的激素分泌及生精功能，而不同的睾酮制剂的节律性是明显不同的，目前的制剂绝大多数还不容易达到睾酮分泌自然节律的每天变化，尤其是睾酮分泌的脉冲式特点更是无法达到。例如长效和短效肌内针剂与缓释胶囊均不能重现睾丸制造睾酮的每日节律性释放模式，口服睾酮可以通过给药剂量和时间的调整来基本达到睾酮的每日节律性释放，而经皮吸收途径的制剂则可以充分地实现这种睾酮的节律性分泌作用。
选择合适的药物剂量和恰当的治疗方式
一般建议男性在接受 TST 后，其睾酮水平应高于基线水平的 50% ～ 200% ，但仍然应该保持在正常青年男性的雄激素水平范围。许多学者更加倾向于尽量降低给药剂量。
2 ）和双氢睾酮（ DHT ），来维持性欲、性功能、骨骼和肌肉、男性化特征等佳状态。由于睾酮是某些激素的前体成分，可以被进一步代谢转化成 E2 和 DHT ，因此睾酮成为雄激素补充治疗 PADAM 的佳候选者。
个体化的治疗周期/疗程
其他
五：男性更年期综合征典型案例分析
摘 要：通过一个典型的男性更年期综合征患者复杂曲折的求治之路，全面介绍相关的诊断方法和治疗经验，并且通过对该患者误诊误治过程的详细分析，总结经验，吸取教训，并积极采纳补救措施，以尽量避免重蹈覆辙。
关键词：男性更年期综合征 典型案例分析
男性更年期综合征患者复杂曲折的求治之路
勃起功能指数-5 （ IIEF-5 ）（见下表一）（问卷表，结果问卷总分仅为 2 分，属于明显异常，表明存在着明显的勃起功能障碍（ ED ）。对其进行的中老年男子 雄激素部分缺乏综合征（PADAM）自我评分（表二）分析情况如下：体能症状加上血管舒缩症状的总分 8 （≥ 5 ）；精神心理症状总分 10 （≥ 4 ）；性功能减退症状总分 12 （≥ 8 ）。初步判定可能存在男性更年期综合征。
国际勃起功能指数-5（IIEF-5）是简单有效的ED筛选工具，在过去的个月中：
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题目评分标准 |
0 分 |
1 分 |
2 分 |
3 分 |
4 分 |
5 分 |
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0 － 7 分：重度 ED ； 8 － 11 分：中度 ED ； 12 － 21 分：轻度 ED 。
症状评分表；共四组17个问题 ：每个问题答“是”为3分,答“经常”为2分,“偶尔 ”为1分,“没有”为0分。
既往史、个人史及家族史无特殊。
体格检查：一般状态良好，营养发育过剩，出现腹型肥胖，体重 90 公斤。乳腺发育比较明显。生殖器检查：阴毛发育呈男性型，阴毛稀疏斑白。阴茎常大。包皮稍长，无包茎。双侧睾丸稍小，体积约 12# ，质地稍松软。余未及异常。
精神检查：一般情况：意识清楚。认知活动及思维活动未见异常。情感活动：表情呆板、情感欠活跃、患者对周围的事物不太关心，对妻子感情淡漠。意思行为：喜欢独处、语言少、行动缓慢、平时生活懒散，个人卫生差，未见冲动行为。
实验室检查：内分泌激素：卵泡刺激素（ FSH ） 6.73 mIU/ml，黄体生成素（ LH ）7.80 mIU/ml，泌乳素（ PRL ） 264.5 μIU/ml，雌二醇（ E2 ） 50 pg/ml，睾酮（ T ） 2.285 ng/ml （正常参考值 2.5-10.5 ng/ml ），游离睾酮（ fT ） 7.25pg/ml （ 正常参考值： 8.69-54.69 pg/ml）。T3 ： 1.5 μg/L，T4 ： 102 μg/L，和 TSH 7.1 mIU/L 均在正常范围内。前列腺特异抗原（ PSA ） 1.035 ng/ml，前列腺游离抗原（ fPSA ）0.334 ng/ml，fPSA/PSA 比值为 0.3227。血尿便常规基本正常。前列腺液常规正常。肝肾功能及血脂代谢未见异常。
辅助检查： B 超检查：前列腺、双肾及肝胆胰脾检查未见异常回声。头颅 CT 片示：脑室系统正常，中线结构居中，脑质结构中未见异常密度影，脑无明显萎缩迹象。
初步诊断： PADAM 。
治疗方案： 采用雄激素补充疗法，给予患者一定剂量的睾酮类药物。我们选择安全方便的口服十一酸睾酮制剂（ testosterone undecanoate ），商品名“安特尔”胶囊，饭后服用。起始剂量是每日 160mg，早晚各一次，早 120mg，晚 40mg，连服 4 周。同时配合其他的对症和支持疗法，应用强肾片、芬那露等药物。
误诊误治分析
对于这些男性，这种意料外的生理和心理变化可以引起过分关注及忧虑，甚至可以成为诱发危机的原因，这些问题可以产生一个极强大的焦灼和怀疑等复杂感情，处理不当可能会导致严重的后果。
2 ）、泌乳素（ PRL ）、促甲状腺激素（ TSH ）、三碘甲状腺原氨酸（ T3 ）以及甲状腺素（ T4 ），等等。但是这些检查只有在几个少数的专科医院才有条件进行，很多基层单位根本不能进行这些检查。如果本例患者在初诊时进行必要的内分泌激素分析，也会发现其雄激素水平 的显著异常，不至于造成误诊。
（一）男性更年期综合征是近年来确定的新的疾病病种，应该给予足够的关注
（二）确诊一个疾病一定要有明确的证据，并应该进行必要的鉴别诊断
（三）必要的内分泌激素分析是明确男性更年期综合征病因诊断的重要依据
（四）诊断性治疗也可以帮助我们确定男性更年期综合征 /PADAM 的诊断
